Uwaga: "*" oznacza pola, których wypełnienie jest wymagane.
Nazwa biblioteki składającej zamówienie*
Adres pocztowy biblioteki składającej zamówienie*
Adres e-mail*
Proszę przesłać kopię zamówienia na podany adres
Nr rewersu międzybibliotecznego*
Zamawiający (imię i nazwisko pracownika wypożyczalni międzybibliotecznej)*
Rodzaj kopii* kserokopia skan
Tytuł czasopisma*
Rok wydania* Tom* Strony*
Autor artykułu
Tytuł artykułu
ISSN
Sygnatura
Uwagi
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów złożonego zamówienia*
Adres rachunku*
NIP* - - -