Wniosek o udostępnienie materiałów 

_________________________________			        Toruń dnia __________ 200__r.
                       Imię i nazwisko

____________________________________
                            Adres

____________________________________
                     rok, kierunek studiów

Nr LEGITYMACJI: ....................................................

Nr DYPLOMU*:.............................................

Proszę o udostępnienie............................................................................................................................................

….................................................................................................................................................................................

….................................................................................................................................................................................				         dokładna  nazwa  materiałów i autor

w okresie od …................ do …...........................

Zobowiązuję się przestrzegać przepisów ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim  i prawach pokrewnych (tekst jednolity Dz. U. z 2006 roku Nr 90, poz. 631 z późniejszymi zmianami). 

.....................................
podpis

Opinia opiekuna/wykładowcy:

....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

........................................
podpis

Data udostępnienia materiałów  ………………………………… 

Liczba wydanych arkuszy i data....................................................

*uzupełnia psycholog